医療安全管理の指針 of YoshidaHospitalSite

医療安全管理の指針２００２年８月５日制定
２００６年６月１日改定
２００９年１月１日改定

１、安全管理の目的
この指針は、医療事故の予防・再発防止対策並びに発生時の適切な対応など、本院における医療安全体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

２、安全管理に関する基本的な考え方
（１）医療事故の現状認識
日本における医療事故紛争は、患者の権利意識の高揚や医療の高度化・複雑化等により、増加傾向であり、本院においても患者の安全確保の観点から医療事故の予防・再発防止対策を推進することは極めて重要な取り組みである。
（２）医療安全に関する基本姿勢
本院の医療安全活動は、医療事故を起こした個人の責任を追及するものではなく、医療事故を発生させた安全管理システムの不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していくことを主眼とする。
また、患者に信頼される医療サービスの提供と医療の質の向上を求めていくことを本院の医療安全の基本姿勢とする。
こうした基本姿勢をベースにした医療安全活動の必要性、重要性を全部署および全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。
（３）安全管理の具体的な推進方策
①安全管理体制の構築
②医療事故・インシデント等の報告制度の確立
③職員に対する安全教育・研修の実施
④事故発生時の対応方法の確立

３、安全管理体制の構築
本院における医療事故防止ならびに事故発生時の緊急対応について、院内全体が有機的に機能し、一元的で効率的な安全管理体制を構築することで、安全かつ適切な医療サービスの提供を図る。
（１）医療安全管理委員会（以下「委員会」）の設置と構成
医療安全に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど医療安全管理活動の中核的な役割を担うために、「委員会」を設ける。「委員会」の構成は、病院長、副院長、看護部長、事務長、副事務長、事務次長、その他委員会が必要と認める者とする。
（２）委員会の業務
①医療安全対策の検討および推進に関すること
②医療事故・インシデント等の情報収集に関すること
③医療事故・インシデント等の分析および対策立案に関すること
④医療安全対策のための職員に対する指示に関すること
⑤医療安全対策のための啓発、教育、広報および出版に関すること
⑥その他医療安全に関すること
（３）委員会の開催
委員会は、原則毎月1回開催する。また臨時委員会を開催することができる。
（４）委員会の下部組織
「委員会」は、医療安全対策を実効性のあるものにするため、「委員会」の下部組織として、院内感染対策委員会、機能改善委員会として褥瘡対策委員会、ＮＳＴ委員会、嚥下委員会を掌握する。

４、安全管理のための院内報告制度
（１）委員会は医療事故の予防・再発防止に資するため、医療事故ならびにインシデントの報告を制度化し、その収集を促進する。
（２）医療事故ならびにインシデント事例を体験あるいは発見した医療従事者は、その概要を報告報告書（事故報告書、インシデント報告書）に記載し、翌日までに所属部署の責任者に報告する。
（３）所属部署の責任者は、提出された「報告書」を所定の期日ごとに委員会に報告する。
（４）事故報告書・インシデント報告書を提出した者あるいは体験した者に対し、報告提出を理由に不利益な処分を行わない。
（５）委員会は「事故報告書」「インシデント報告書」から院内に潜むシステム自体のエラー発生要因を把握し、リスクの重大性、リスク予測の可否、システム改善の必要性等の分析・評価を行う。
（６）委員会は、上記の分析・評価に基づき、適切な事故予防策ならびに再発防止策を立案・実施する。

５、院内における安全管理活動の周知徹底
（１）職員研修の定期開催
委員会は、医療安全管理に関する基本的な指針や医療事故予防・再発防止の具体的な方策を職員に周知徹底すること、事故発生時の情報収集など緊急事態対応への習熟を目的にした職員研修を定期的に（最低年2回）開催する。

６、医療事故発生時の具体的な対応
（１）患者の安全確保
①患者の安全確保を最優先し応急処置に全力を尽くす。
②他の医師の応援を求める。
③他院への転送が必要な場合は適時に転送する。
（２）医療事故の報告
①医療事故報告の対象
イ、当該行為によって患者が死亡または死亡に至る可能性がある場合
ロ、当該行為によって患者に重大もしくは可逆的障害を与え、または与える可能性がある場合。
ハ、その患者等からクレームを受けた場合や医事紛争に発展する可能性がある場合。
②病院内における報告経路
イ、 医療事故発生時には、直ちに職場長に報告する。報告を受けた職場長は、医療上必要な指示を与え、以下のとおり速やかに看護部長、事務長又は副事務長に報告する。
ロ、 医師は、診療部長を経由して、事務長に報告する。
ハ、 看護部門に所属する職員は、看護師長に報告し、看護部長を経由して、事務長に報告する。
ニ、 技術部門に属する職員は、科（課）長に報告し、技術部長を経由して、事務長に報告する。
ホ、 事務部門に属する職員は、課長に報告し、副事務長を経由して、事務長に報告する。
ヘ、 報告を受けた職場長又上位職責者並びに事務長は、事故の重大性・緊急性等を勘案し、必要に応じて院長に直接報告する。
ト、 患者の生死に関る重大かつ緊急な場合は、上記経路を省略して看護部長、事務長、院長にに報告することができる。
③病院内における報告方法
報告は、医療事故報告書に記載し、速やかに行う。ただし、緊急を要する場合は、口頭で報告後、速やかに医療事故報告書を作成し、報告する。
（３）患者と家族への説明
①事故発生直後の家族等への連絡と患者、家族等への説明
イ、 事故の発生を連絡する。
ロ、 患者の家族や近親者の方が施設内に不在の場合は、直ちに自宅等の連絡先に連絡する。
ハ、 患者、家族などの連絡相手や連絡日時等を記録する。
②事故発生直後における患者、家族等への説明
イ、 患者、家族等への説明は、原則、管理職員（説明担当者）を含む複数の人数で対応する。
ロ、 患者、家族等に対しては、最善を尽くし、誠心誠意治療に専念するとともに事故の事実経過について誠意をもって説明する。
ハ、 説明後、説明者、説明を受けた人、説明時間、内容、質問・回答等を記録に残す。
（４）事実調査と施設としての統一見解
①事実経過の整理、確認と施設としての事実調査
イ、 施設としての事実調査を行い、統一見解をまとめる。
ロ、 その事実経過および統一見解を記録に残す。
ハ、 関連する診療記録等を確実に保管する。
②事実調査実施以降の患者・家族等への説明
イ、 できるだけ早い段階で患者、家族等への説明機会を設定する。
ロ、 説明は複数で対応する。
ハ、 説明時には記録に基づき、誠意をもってわかりやすく説明する。
ニ、 説明の記録を正確に残す。
（５）警察への届け出
警察への届出は、医師法21条の規定に従い、所轄警察署に届出を行う。なお、届出に当たっては、事前に患者、家族等に承諾を得るものとする。
（６）事故の再発防止
医療事故発生後、できるだけ早い段階で、医療安全管理委員会等において、事故の再発防止について検討し、再発防止策を策定し、職員全員に徹底する。

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